大家好，小律來為大家解答以上問題。病歷本求包括病歷本求病歷書寫的書寫書寫基本要求包括，病歷書寫的基的基基本要求很多人還不知道，現在讓我們一起來看看吧！病歷本求包括病歷本求
(1)病歷書寫的書寫書寫基本規范是什么？病歷應當客觀、真實、基的基準確。病歷本求包括病歷本求103010第九條明確規定，書寫書寫嚴禁涂改、基的基偽造病歷。病歷真實性的鑒定是病歷能否作為重要書證的最重要方面。在形成病歷的過程中，個別醫務人員有時會偽造患者的部分信息，如家庭住址、身份證號、既往病史等。因為他們不詳細詢問病史或患者未能及時提供相關信息，想保持病歷的完整性；或者寫錯的時候用小刀刮或者粘貼，涂改等。這種病歷因為個人資料不真實，整個病歷被認為不真實，所以不真實，不會起到證明的作用。所以要給醫務人員灌輸病歷真實性的重要性，有些信息不清楚，寧可空缺也不要偽造。病案管理人員不應為了追求病案信息的完整性，要求醫護人員在患者出院后填寫相關信息。
在書寫病歷的過程中，要強調數據的準確性。有的醫生由于粗心大意，把病灶的位置和大小寫錯了，時間記錄邏輯錯誤，或者同樣的內容記錄不一致。比如病灶寫在右側到左側，入院記錄或醫囑執行時間在入院前，護士記錄搶救時間、死亡時間、失血量等。與醫生的記錄不符。此類病歷一旦被患者或家屬復印，很可能引發醫療糾紛。
(2)如何保存病歷第一類是患者自己保存的病歷。醫療機構未建立門(急)診病歷的，患者的門(急)診病歷由患者自行保管，患者有責任妥善保管，以保持其原貌和完整性，不得在病歷上涂改或添加。如果患者丟失了自己保存的病歷，可能會因為無法證明醫院診療的過錯而面臨敗訴。
第二類是醫院保存的病歷。醫療機構有門診(急)病歷的，門診(急)病歷由醫療機構保管；醫院病歷由醫療機構保管。醫療機構應當嚴格管理病歷，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。發生醫療糾紛后，醫院有義務提供其保管的原始病歷。在醫療糾紛訴訟中，因醫院對病歷保管不善，不能提供原始病歷證明醫院在診療中不存在過錯的，應當由醫院承擔不利后果。
(三)病程記錄的基本時間要求(1)首次病程記錄應在患者入院8小時內完成。
(2)每日病程記錄：對于危重患者，應根據病情變化隨時書寫病程記錄，至少每日一次，記錄時間應具體到分鐘。對于重癥患者，至少每2天記錄一次病程。對于病情穩定的患者，至少每3天記錄一次病程。
(3)主治醫師首次查房記錄應在患者入院48小時內完成。內容包括姓名、專業技術職務、補充病史及體征、診斷依據及鑒別診斷分析、診療方案等。
(4)(副)主任醫師首次查房記錄應在患者入院72小時內完成。內容包括姓名、專業技術職務、病情分析和診斷意見
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。因搶救危重患者未及時書寫病歷的，相關醫務人員應當在搶救后6小時內進行事實補充，并予以注明。
(9)有創診療操作記錄是指各種診療操作的記錄(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等。)在臨床診療活動中開展。應該在操作完成后立即寫入。
(10)常規會診意見記錄應由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成。如遇緊急會診，會診醫師應在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后立即完成會診記錄。
(十一)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術過程、術中發現和處理等內容的專門記錄，并應在手術后24小時內完成。
(12)手術盤點記錄是指對血液、器械、敷料等的記錄。手術時巡回護士使用，手術后應立即完成。
(13)首次術后病程記錄是指患者手術后，由參與手術的醫生立即完成的病程記錄。
(14)出院記錄是指主治醫師對患者在本次住院期間的診療情況的總結，應在患者出院后24小時內完成。
(15)死亡記錄是指主治醫師對死亡患者住院期間的治療和搶救的記錄，應在患者死亡后24小時內完成。
(16)死亡病例討論記錄是指在患者死亡后一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術資格的醫師主持的死亡病例討論與分析記錄。
本文到此結束，希望對大家有所幫助。
