《民法典下的民法醫療損害責任理解與應用》連載21||作為行為因果關系類型具體案例原因力分析

　　【《民法典下的醫療損害責任理解與應用》第十章第一節】

　　第十章 因果關系的類型與原因力分析

　　因果關系的分析方法，一般是典下的醫由后到前進行分析。先分析直接原因，療損然后再分析根本原因，害責最后再在根本原因中包括因醫療過錯因素在內的任理各種因素在損害后果中所起的作用大小。

　　針對某一具體損害后果，用連先分析直接原因，民法如果直接原因中包含我們所要分析的典下的醫違法行為等考量因素，那么，療損我們所要考慮的害責行為或者因素既是直接原因也是根本原因。

　　針對某一損害后果，任理分析直接原因，用連如果直接原因不包含我們所要分析的民法違法行為等考量因素，那么，典下的醫還要尋找直接原因的療損原因，也就是根本原因。

　　根本原因是引起損害后果的所有初始原因的集合，可能存在多個因素，包括侵權責任構成中所要考量的醫療過錯初始因素以及其他初始因素。

　　如果造成損害后果的根本原因中，只有醫療過錯因素，沒有其他因素時，醫療過錯因素為損害后果的全部原因。

　　如果根本原因中沒有醫療過錯因素，醫療過錯與損害后果無因果關系。

　　如果造成損害后果的根本原因中，除醫療過錯因素，還有其他因素，屬于多因一果情形，在這種情況下，需要分析根本原因中醫療過錯因素與其他初始因素在損害后果中所起的作用，以此確定醫療過錯的原因力大小。原因力大小分為主要原因，同等原因、次要原因，輕微原因。

　　單獨作為行為導致的損害后果，通過與疾病因素比較，確定原因力大小。

　　只存在起果型不作為因果關系，起果型不作為是損害后果的全部原因。

　　防果型不作為因果關系，不作為與患者自身疾病結合共同導致損害后果，不作為的原因力需要衡量的是，如果積極進行治療，能夠達到一個什么樣的效果，可以用相當因果關系去衡量。

　　具體的判斷的過程，可以綜合考慮案件情況，并參照“機會喪失理論”，適用治愈率、死亡率等統計數字進行確定；在缺乏相關統計數字的情況下或者根據案件情況不需要參照統計數字的情況下，根據個案不同情況對治愈的可能性進行判斷。

　　具體案件中，對同一患者的治療，存在多個不同的，相互獨立的診斷、治療、康復等具體的診療行為，所以，在同一個案件中，可能存在一種或者幾種不同因果關系，所以需要分別分析，綜合認定原因力大小。

　　第一節  作為行為因果關系類型具體案例原因力分析

　　作為因果關系分為兩種類型，一種是作為行為直接造成損害后果。一種是，作為行為通過中間環節造成損害后果。

　　一、作為行為（醫療行為）直接造成患者損害（直接原因）的原因力分析。比如，喉返神經損傷案例。

　　1、基本情況：

　　患者2012年11月日因“發現頸部包塊20年”被某醫院以“雙側甲狀腺瘤（性質？）”收入院治療。術后患者不能發聲，出現喝水嗆咳、胸悶、呼吸困難的情況，詢問住院醫師告知“沒有多大問題，要大聲講話，這樣慢慢就可以恢復”，于11月23日出院。出院診斷為雙側結節性甲狀腺腫。期間，多次回醫院復查，始終沒有明顯療效。

　　2013年5月12日到上級醫院耳鼻咽喉科就醫。該院以“雙側喉返神經麻痹（損傷）”收入院并建議盡快手術治療。

　　2、醫生術中違反手術原則，造成喉返神經損傷，醫療行為直接造成患者損害。

　　《外科學》第四版裘法祖主編P305頁：甲狀腺大部切除手術注意事項：“1，麻醉 宜用局部麻醉，效果良好，且手術時可以隨時了解病人的發音情況，避免損傷喉返神經。2，手術應輕柔、細致，認真止血，注意保護甲狀旁腺和喉返神經。必須保存兩葉腺體背面部分，以免損傷喉返神經和甲狀旁腺”。

　　患者進行甲狀腺手術，手術后患者立即出現失聲、飲水嗆咳，說明手術中造成喉返神經損傷。手術記錄中也沒有記載保存兩葉腺體背面部分，進一步證明是手術操作不當直接造成喉返神經損傷。

　　患者的損害后果是喉返神經損傷，損傷的直接原因是手術操作不當，手術因素既是直接原因，也是喉返神經的根本原因。

　　3、因果關系及原因力分析。

　　手術操作不當直接造成喉返神經損傷，如果沒有手術操作不當，不會造成喉返神經損傷，所以手術操作不當與喉返神經損傷之間的因果關系是確定的，具有必然性，屬于必然因果關系。

　　在這個案例中，喉返神經損傷的根本原因中只有手術操作不當一個因素，醫療過錯應為損害后果的全部原因。

　　當然，可能有不同的觀點。

　　喉返神經損傷包括兩種情形，術中鉗夾、牽拉過度、縫扎甚至切斷等直接機械性操作，及術后創面水腫、血腫壓迫或瘢痕壓迫等間接性原因都可能造成喉返神經損傷。

　　第一種機械性操作造成的喉返神經損傷，可以認定為全部原因。

　　第二種間接性原因造成的喉返神經損傷。醫院是否有過錯以及原因力大小，需要根據情況確定。因為喉返神經暫時性麻痹，多由水腫、血腫或瘢痕壓迫所致，一般在3～6個月內自行恢復。損傷極輕者術后1～2周即可恢復。

　　本案中，患者是雙側的喉返神經損傷，手術后即出現癥狀，并且受傷6個月后也沒有恢復，不符合第二種情形。

　　在實踐中，此類案件有全部責任（100%）的案例，也有的案例是主要責任。

　　二、作為行為（醫療行為）通過中間環節造成患者損害（根本原因）的原因力分析。比如，造影劑過敏導致休克案例。

　　患者因乳腺疾病入院治療，診斷為乳腺炎。診療明確，治療后病情明顯好轉。醫生建議進行磁共振強化檢查。在磁共振強化檢查過程中，患者出現過敏性休克。

　　1、患者損害后果：過敏性休克。

　　2、作為行為通過中間環節引起損害后果。

　　在這個案例中，醫生為患者實施磁共振強化檢查，造影劑引起過敏反應，導致患者休克。

　　患者休克的直接原因是造影劑引起的過敏反應。

　　醫生的診療行為（缺乏必要性的磁共振強化檢查）通過中間環節造影劑引起的過敏性反應，最終導致患者出現休克的損害結果。

　　在這種情況下，過敏反應是休克損害后果的直接原因，醫生的診療行為通過直接原因（中間環節過敏反應）造成休克的損害后果，醫生診療行為不是直接原因，而是根本原因。

　　3、原因力分析。

　　造影劑可以引起過敏反應導致休克，甚至死亡等嚴重后果，作為醫療機構是明知的。

　　患者乳腺炎，診斷明確，治療后好轉，磁共振強化檢查不具有適應癥。即使乳腺疾病診斷不明確，需要確診，需要進行活檢病理檢查，而不是磁共振強化檢查。

　　患者進行磁共振強化檢查使用造影劑后引起過敏反應導致患者休克。如果不使用造影劑，就不會出現過敏性休克。所以因果關系成立。

　　就這個患者來講，醫生為患者實施沒有必要的磁共振強化檢查，通過中間環節：過敏反應，導致患者損害后果：休克。這是一個確切的因果關系，可以適用必然因果關系。

　　而休克的根本原因，是醫生為患者實施沒有必要的磁共振強化檢查，即醫生作為醫療行為的過錯。損害后果的根本原因中只有醫生的作為一個因素：醫生進行磁共振強化檢查，使用造影劑的行為，所以，醫生的該作為行為是患者損害后果休克的全部原因。

　　三、作為醫療行為與患者自身疾病結合導致損害，醫療過錯是原因之一。比如，手術后患者出現心梗的案例。

　　患者因骨折到醫院就診，診斷為肱骨骨折。患者有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，糖尿病。入院后進行骨折內固定手術，手術后患者出現急性心梗。

　　存在冠心病的基礎上，急性心梗的誘因有：休克、脫水、出血、外科手術或者嚴重心率失常。這些因素可以導致心排血量驟降，冠狀動脈灌流銳減，促使斑塊破裂出血以及血栓形成，從而引起急性心梗。

　　這個案例，診療行為未必存在過錯。患者急性心梗的原因是冠心病，如果不存在冠心病，手術本身不會引起心梗。存在冠心病的基礎疾病的情況下，手術不是必然引起心梗，患者心梗是否一定是手術引起，也不確定，難以證實，很難采用必然因果關系理論進行分析。

　　但是，骨折內固定手術有可能在冠心病的基礎上誘發急性心梗，而患者手術后又出現了心梗。按照相當因果關系理論考慮，按照醫學經驗，存在冠心病基礎疾病，手術有可能誘發心梗，可以認定手術與心梗之間存在因果關系，但只是原因之一，患者基礎疾病冠狀動脈粥樣硬化是急性心梗的主要原因。

　　此種情形診療行為骨折內固定手術并未直接引起心梗，而是通過中間環節，引起心排血量驟降，冠狀動脈灌流銳減，促使斑塊破裂出血或者血栓形成，從而引起急性心梗的損害后果，診療行為是根本原因之一，不是直接原因，斑塊破裂出血或者血栓形成是急性心梗的直接原因。

　　就原因力分析來講，一般認為,僅骨折內固定手術因素，很難單獨引起心梗，就醫學上來講，認為手術因素是誘因，冠心病是心梗的基礎性因素，急性心梗的主要因素。

　　所以，就手術因素和冠心病比較，起主要原因的是冠心病，手術因素屬于次要原因。所以在這個案件中手術作為行為是心梗的次要原因。

　　當然也可能存在不同觀點,需要根據具體案件的不同情況具體判斷。

　　另外，需要注意的是上面所說的，只是分析引起急性心梗的原因中不同因素所起的作用，不代表醫療機構的過錯在整個診療行為中的原因力。醫療機構的過錯在整個診療行為中的原因力，還要考慮手術本身是否存在適應癥，手術本身有無過錯，以及出現心梗后醫院發診療是否及時等因素。如果手術不具有適應癥、出現心梗后存在延誤治療，醫療過錯在損害后果中的原因力有可能為主要原因。