2019年1月，國考管理該國務院辦公廳印發了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的條中意見》，要求在全國啟動三級公立醫院績效考核工作，專科并明確了三級績效考核體系和考核指標，運營包括4個管理維度、國考管理該14個管理方向和55個管理指標。條中隨著三級公立醫院績效考核體系的專科建立和完善，對醫院績效考核指標精益化管理的運營探索和研究成為醫院管理的流行趨勢和重要課題。
在醫院日常業務運行中，國考管理該55個管理指標在院內各科室都對應設有指標收集定義與數據提取標準。條中隨著指標管理精細化與全面化，專科科室業務數據的運營過程管理與收集提取工作量將會不斷加重，專科運營必然會與科室主任、國考管理該職能部門之間產生工作交叉和分工協作。條中專科運營管理通過精準定位科室品質管理的專科需求、發散式聯結科室所需的資源配置與職能服務、以持續改善的精神協助科室推進業務發展，助力科室醫療品質的提升。
本文以放射科攝片影像質量評定與診斷報告質量評價改善專項為例，專科運營助理通過推動X光攝片與放射診斷報告評價表的RIS系統數據化，提高放射質控的效率，并建立PDCA持續改善機制。
放射科攝片質量與報告質量是該專科最重要的兩個質控環節，目前大部分醫院放射科質控是由科主任指定技師組長和質控醫生負責，質控人員定期隨機抽取樣本進行質控，指出樣本的缺陷并評分歸檔；最終報告診斷結果的質控，多依靠病理隨訪結果，或臨床醫生的反饋。由于人工質控具有隨機性、不完全性、延時性及數據處理難度高等作業缺點，其后續檢討與追蹤耗時耗力效率低下。這樣做質控管理，存在的問題還包括：
一、在病患檢查和診斷過程中，報告書寫醫生閱片和審核醫生更正書寫醫生報告的當下即進行了部分質控工作，但并未進行記錄與后續改善跟進。質控醫生隨機抽取的已審核報告二次質控，作業重復浪費人力。
二、由于時間和精力的關系，手工質控選取了檢查報告中的極小數量作為抽查樣本，很多三級綜合醫院放射質控評核率僅占每月攝片和出具診斷報告總數的1%不到，難以完整地反映攝片和報告存在的缺失與問題。手工質控的局限性可能誤導科室對當前攝片和診斷報告存在的問題概況的判斷，引致后續攝片及診斷報告質量改進與人員教育培訓的執行偏差。
三、診斷報告書寫經過審核、更正及確認多次修改后，在RIS系統中僅顯示最后一版確認報告，質控醫生并未參與每份報告產生過程，僅對診斷報告的最終版本進行評核，無法實際了解書寫醫生的主要缺失與問題，不能反映書寫醫生的真實水平和教學需求。
專科運營助理多次參與科室放射品質管控會議，與科主任及質控人員共同研究討論攝片與診斷報告質量控制的主要目的、工作流程及實施過程改善方法。鑒于手工質控方法帶來的質量評估的偏差與弊端，商討通過新增RIS系統攝片影像圖像質量評分評價功能、診斷報告書寫質量評價追隨功能，督促每位帶教技師、書寫醫生、審核醫生均成為科內的質控人員。具體做法是，每位書寫報告的住院醫師在書寫報告過程中對攝片質量進行評估，報告審核醫生核實攝片質量，并評估報告書寫質量，報告書寫醫生根據審核醫生在RIS中標注的追隨病例進行隨訪，三個階段的質控結果反饋到個人、技術質控專家、報告質控專家，形成月度質控報告，提高科室質量水平和科室管理效率。
針對手工質控時所使用的檢查表格評分指標籠統、死板等問題進行改善，選取實際報告質控中常見問題并新增擴展欄位作為RIS系統記錄評核的選項，如“左右、內外寫錯或性別不符或已手術但繼續描寫正常”、“描寫與診斷不一致”、“描述病變大小、部位、密度語言不規范、不準確”、“缺漏病變”、“與之前檢查之舊片對比不確切”、“錯別字”和“其他”等項目，并依據問題出現頻率進行高低排序以便醫生快速點選。每份攝片與診斷報告在讀取審核時根據實際質量情況直接評分并點評，審核和質控一次完成。在RIS系統審核醫生界面新增病例隨訪標注功能，審核醫生針對疑難病例或典型案例要求書寫醫生后續隨訪，周會討論最終臨床、手術病理證實的病例。通過RIS系統后臺數據處理，分析攝片與診斷報告書寫的整體真實情況，并反饋給相應的攝片技師、書寫醫生、審核醫生、質控醫生和科主任。
某醫院通過RIS系統質控功能的實施，一年內攝片影像與診斷報告質控評核覆蓋率增加至90%。對實施期間的診斷報告質量評核數據匯總分析，其中“缺漏病變”一項的報告書寫問題占比52.06%，“描述病變大小、部位，密度語言不規范，不正確”一項的報告書寫問題占比30.88%，約3.6%的診斷報告書寫同時存在以上兩項的缺失，該兩項報告書寫問題成為診斷報告質量的主要缺失。同時，通過對“其他”選項的問題錄入數據采集，我們發現了以往沒有具體數據呈現出的更多特例和潛在問題，例如“圖像沒有傳全，而寫報告”、“腰椎片寫成胸片”等。我們將實施期間的診斷報告書寫缺失對應醫生進行反饋，各位醫生在報告書寫過程中所發生的問題缺失側重各不相同，科室定期以個案反饋的方式督促書寫醫生進行圖像解讀和診斷水平方面的提高訓練，為后續的繼續教育提供了課程設計參考。科內品質管理PDCA持續改善機制設計包括：
一、通過RIS系統實現影像圖像質控，要求技術人員根據《放射技術與相關解剖》等書籍所標示的投照標準進行攝片。技術人員除日常的組內質控和業務學習之外，還依據RIS系統的影像評價進行持續改進，質控數據作為科內PDCA持續改善和績效評價的客觀依據，科內多層質控把關促進科室醫療質量提升。
二、通過RIS系統實現診斷報告質控，每月及時分析上月及以往數據變化情況，檢討診斷報告書寫缺失變化整體趨勢，將報告書寫各類缺失歸類報告診斷水平和報告書寫習慣兩類，設定當月主要整改目標，會議討論改善措施及實施方法，定期跟進改善狀況并作科內提報，逐月消除報告書寫缺失避免醫療隱患。
RIS系統輔助質控實施期間存在著如完成報告審核后未評價、各審核醫生評定標準未完全統一等問題，均需在后續的質控檢討中不斷改善，但是質控成效卻是顯而易見的，促進科內人員主動關注參與質控評價并改進。手工質控無論是質控標準、質控指標、質控評分及質控結果記錄因質控醫生不同、使用記錄工具不同、質控原始資料報告等問題導致數據處理繁瑣且無法形成較為完整的質控結論。通過RIS系統輔助報告質控則可以在數據匯總、數據挖掘時事半功倍地完成質控分析與檢討，對于后期的改善與督促亦同時提供數據支持，高效便捷地協助質控醫生完成質控工作。
在本案例中，專科運營助理協助科室主任與質控部門聚焦放射科攝片與診斷質量問題，梳理科室品質管理問題，解決了質控工作量大，手工質控調閱費時且覆蓋率低，事后質控效能低下等問題。院內醫療品質指標管理歸口質控部門，而質控部門由于管理專科指標眾多、指標過程數據定義與收集提取繁雜，部分專科指標收集確實存在操作難點及優化空間，專科運營助理以放射科業務提升作為出發點，串聯放射科品質管理所需的醫務、品管、信息等職能部門服務支持，提出質控管理改善方案，逐步實現科內質控的全覆蓋，提供數據反饋，助力科室整體醫療質量的持續改進與提高。
而這一品管案例的思路與邏輯，也可以擴展到各臨床科室的其他質控指標系統實現方案中，全面準確提升業務水平，改善管理問題提高效率。專科運營助理可深入了解臨床專科業務需求，服務臨床，配合臨床科室與職能部門專項改善，以系統性思考邏輯提出符合科室業務發展實際的合理方案，發揮醫院運營管理的專業作用。
作者：惠宏醫療管理集團運營管理組資深顧問 楊曼麗
